Психоаналитическая терапия панических атак
С общими принципами и основными направлениями лечения панических атак можно познакомиться в статье «Панические атаки. Симптомы. Лечение»
В последнее время, когда стали доступны медикаментозное лечение панических атак и краткосрочные методы поведенческой терапии велико искушение выдать желаемое за действительное, а именно рассматривать приступы тревоги как исключительно нейрохимические и поведенческие нарушения, оставляя без внимания межличностный контекст и глубокие внутренние причины их возникновения. Взгляд на панические атаки как на нарушение биохимии мозга или патологический условный рефлекс значительно комфортнее и безопаснее. Но не оказываемся ли мы в положении человека, ищущего потерю, где светло, а не там, где потерял?
Такой подход упрощает картину и эффективен лишь в ограниченных случаях.
Несмотря на внешние преимущества легкодоступных методов лечения панических атак, более затратные варианты остаются не менее, а порой, более актуальными.
Психотерапия тревожных состояний на фоне острой травмы
Мне хотелось бы начать обсуждение этой темы с нескольких небольших иллюстраций, которые показывают явную связь приступов тревоги с психотравмирующими обстоятельствами.
Часть пациентов, которых мне приходилось консультировать по вопросам приступов тревоги, обращались после травматических событий, сопровождавшихся угрозой жизни и здоровью, таких как нападения, ДТП, аварийная посадка самолета.
Состояния тревоги со всеми сопутствующими симптомами, такими как сердцебиение, головокружение, повышенное потоотделение приходили всякий раз при мыслях о случившемся или при сходной/напоминающей о событиях ситуации (место нападения, необходимость садиться в машину и т.д.). У всех этих пациентов было сознательное представление о связи приступов тревоги и пережитой ими травмы.
Психотерапия во всех этих случаях была краткосрочной - от одной встречи до трех месяцев и весьма успешной: симптомы тревожного состояния достаточно быстро уменьшались и сходили на нет, люди могли вернуться к повседневным делам. Думаю, важным фактором такой терапии является время, т.е. большинство людей справляется с такого рода состояниями самостоятельно, без помощи специалистов, просто успокаиваясь чем дальше, тем больше, «время лечит».
Однако в некоторых из упомянутых мною случаев психотерапия, кажется, была важным и необходимым условием улучшения состояния. Например, в одном случае речь идет о нападении с целью ограбления. На фоне острого стресса у пациентки обострились проблемы с сахарным диабетом, и уровень сахара не нормализовался на фоне медикаментозного лечения. Пациентка обратилась через два с половиной месяца после нападения и буквально после первой встречи ее эмоциональное и соматическое состояния стали заметно улучшаться, что позволяет достаточно уверенно говорить, что изменения были связаны с обращением к психотерапии и восстановившейся способностью регулировать собственную тревогу.
В другом случае пациентка обратилась несколько месяцев после аварийной посадки самолета, которая произошла во время возвращения из отпуска. Помимо общего тревожного состояния у нее появились проблемы со сном (она с трудом засыпала и 2-3 раза в неделю просыпалась посреди ночи в холодном поту), проблемы на работе (она не могла сосредоточиться на выполнении своих повседневных обязанностей) и сложности в передвижении на автомобиле (поездки стали тревожными, и если за рулем или на заднем сиденье еще были приемлемы, то тревога на переднем пассажирском месте была почти непереносима). После двух месяцев работы ее состояние значительно улучшилось и, как мне впоследствии стало известно, последующие полеты не доставляли ей больших проблем, хотя на момент обращения даже мысли о них вызывали сильную тревогу.
Психотерапия во всех упомянутых выше случаях была краткосрочной и достаточно успешной, что во многом обусловлено а) наличием сознательной связи симптомов с травматическими событиями, б) небольшой временной удаленностью травматического события - обращения за помощью были в первые несколько месяцев после появления симптомов, в) сравнительно невысокой интенсивностью психотравмирующей ситуации - никто из пациентов не находился в длительных условиях угрозы жизни, как например участники боевых действий, никто не оказался без крыши над головой, как жертвы стихийных бедствий, не лишился здоровья и не понес существенных физических травм. Так же, как фактор, способствующий более быстрой адаптации и возврату к нормальной жизни, можно назвать наличие социальной поддержки со стороны близких.
Психологическая помощь в данном случае направлена скорее на восстановление нарушенной регуляторной функции психики, чем на разрешение внутрипсихических конфликтов, так же способных стать причиной появления весьма болезненных симптомов тревоги.
Психотерапия при панических атаках
Однако, в ряде случаев ситуация не столь прозрачна, и от пациента и психотерапевта требуется большая проницательность и готовность к более длительной работе, чтобы разобраться в причинах тревожных состояний или приступов паники.
Приступы тревоги, которые описаны в литературе как панические атаки и агорафобия, в большинстве случаев развиваются вне связи с острыми психотравмирующими обстоятельствами, по крайней мере, при первых визитах пациенты о них не рассказывают. Однако, если психотерапевт будет внимателен к рассказам своих пациентов и сможет передать эту заинтересованность обратившемуся за помощью человеку, приступы панического страха уже не будут казаться им обоим отдельными симптомами, совершенно не связанными с остальной жизнью пациента. Понимание смысла собственных симптомов открывает возможность изменений и большего контроля собственного состоянием и восстановлению способности к саморегуляции.
Несмотря на уникальность и неповторимость каждого отдельного случая нетрудно заметить одну особенность, проходящую красной нитью через истории подавляющего большинства людей, страдающих от панических атак: приступы паники имеют теснейшую связь с отношениями с людьми страдающего от повышенной тревоги человека, а именно с его страхом остаться одному, быть покинутым и беспомощным.
Пациентка В. молодая женщина, жившая на момент обращения одна, обратилась за помощью по поводу приступов паники. Приступы тревоги развивались, как правило, дома, когда В. оставалась одна. Пару раз подобные состояния случались, когда она одна вечером возвращалась из гостей домой, и ей предстояло ехать на метро. Тогда ее пугала мысль, что приступ тревоги случится по дороге, и никто не сможет придти ей на помощь. Каждый раз в состоянии тревоги В. обращалась за помощью: чаще к матери, которая приезжала к ней домой или же к приятелю-коллеге, который приезжал и провожал ее до дома.
Когда я обратил ее внимание на эти факты, мы смогли обсуждать ее чувство одиночества и покинутости, ощущение того, что она одна и никогда не сможет преодолеть это. В. рассказала о том, что первые приступы паники развились у нее вскоре после расставания с молодым человеком, с которым она встречалась около двух лет. Расставание произошло летом, и два последующих месяца она была в приподнятом настроении: практически каждый день гуляла с друзьями по городу, ездила в отпуск на море, в общем, делала все, чтобы занять все свое свободное время и не думать о том чувстве, которое так мучило ее глубоко в душе. В середине сентября у нее сорвалась поездка загород на выходных, т.к. у подруги резко изменились планы, и моя пациентка была вынуждена провести весь день дома, не имея никакого занятия. Этим вечером она впервые испытала состояние острой тревоги, сопровождавшееся учащенным сердцебиением, потливостью и ознобом и позвонила матери.
Некоторое время наша работа была посвящена обсуждению болезненного разрыва и тому, как она вообще строит отношения. Работа продвигалась достаточно успешно, и через пять месяцев встал вопрос о завершении терапии, т.к. В. чувствовала себя очень хорошо и была уверена, что приступы паники никогда больше не вернуться. Мне стоило большого труда убедить ее продолжить психотерапию, т.к. я был уверен, что внутренние конфликты, послужившие причиной ее невроза, все еще не были в достаточной мере разрешены, и психотерапия может дать ей гораздо больше, чем просто облегчение ее симптомов. Большая часть обратившихся за помощью в связи с паническими атаками прерывают психотерапию в период от 2-3 месяцев до полугода, т.к. состояние к этому времени чаще всего улучшается.
Продолжение работы позволило В. больше понимать не только причины ее тревог, но также особенности ее отношений с людьми и то, как эти отношение связаны с тревогой, хотя это и было связано с дополнительными трудностями.
К этому моменту приближался период летних отпусков, и некоторые из симптомов В. вернулись. Это было связано с тем, что она вновь боялась остаться один на один со своими проблемами. Это был достаточно сложный момент в работе, т.к. В. очень часто говорила о прекращении своих визитов ко мне, поскольку, ей казалось, что ей так будет легче. Обсуждение этих вопросов непосредственно перед отпуском и после позволило В. осознать, что многие отношения, которые могли развиваться и приносить плоды, обрывались ею из-за постоянно присутствовавшего страха быть оставленной. В. как бы наносила упредительный удар, не позволяя другим оставлять себя. Сильнейший страх и потребность контролировать отношения заставляли ее отталкивать людей при малейшей опасности быть оставленной ими. Психотерапия позволила ей больше понимать свои чувства, лучше справляться с тревогой и строить более близкие отношения.
Продолжившаяся работа вскрыла еще одну травму, перенесенную ей в раннем детстве. В возрасте 4-5 лет ее мать пришлось госпитализировать на несколько недель, и именно тогда, в детстве она начала бояться темноты и первый раз столкнулось с состоянием паники: это был детский кошмарный сон, приснившийся ей сразу после возвращения матери из больницы, в котором во время наводнения поток смывает ее мать и В. остается одна. Данный сон указывает не только на ее тревогу быть оставленной, но и на ее агрессивные чувства к матери, вызванные разлукой и подогретые эдипальными желаниями ребенка.
Возможно, один из самых острых внутренних конфликтов состоит в противоречии между чувством любви к самым близким людям и ненавистью в их адрес. По мере продвижения работы стал открываться еще один смысл ее симптомов: приступы паники были выражением тревоги перед собственными агрессивными импульсами. Симптомы представляли своего рода компромисс: это был способ выразить собственные агрессивные импульсы в адрес матери без чувства вины за них, одновременно получая подтверждения любви: и в детстве и теперь матери В. приходилось оставлять свои собственные дела, чтобы поддержать дочь в трудную минуту.
Такое понимание ситуации дало возможность В. искать новые способы взаимодействия с матерью и людьми в целом, более открыто проявляя свои чувства и потребности.
Мне хотелось бы еще раз подчеркнуть главную мысль – панические атаки практически всегда имеют тесную связь с межличностными отношениями и крайне редко являются самостоятельным симптомом. В основе невроза лежит конфликт между острой потребностью в близости и привязанности по отношению к другого человека с одной стороны и опасностью потерять себя и собственную независимость с другой, опасностью быть уязвленным отказом. Приступы паники становятся своего рода регулятором межличностных отношений, когда оказывается возможным получить заботу со стороны важного человека, не обозначая глубокой личной потребности в нем. Страдающий приступами паники как бы говорит: «позаботься обо мне, но не потому что я нуждаюсь в тебе, а потому что мне так плохо и мне некуда деться». Просьба перестает быть просьбой, на которую возможно ответить отказом (с такого рода тревогой приходится иметь дело абсолютно во всех отношениях), а становится требованием. Вопросы власти, подчинения и бессознательных манипуляций симптомами так же должны стать темами психотерапии, претендующей на содействие серьезным изменениям в жизни.
Мы подготовили для вас крайне позновательный документальный фильм, посвящённые диагностике и комплексному лечению панических атак:
Патология межличностных отношений и приступы тревоги
Однако порой тревога, связанная с межличностными отношениями оказывается настолько непереносимой, что заставляет выстраивать защиты от прорыва беспокойства в сознание. Многие патологические отношения, выстроенные на основе зависимости и подчинения, представляют собой защиту от такого рода защиту. Разрушение таких отношений или даже намек на выход из них одного партнера способны вызвать у второго приступ паники.
Н., мужчина за сорок, позвонил по телефону и попросил назначить консультацию как можно скорее. На следующий день мы встретились, и он рассказал о «странном состоянии», пережитом им накануне. Это необычное состояние проявлялось в повышении (незначительном) артериального давления, тахикардии, усиленном потоотделении. Он был уверен, что с сердцем у него все в порядке, т.к. недавно был у врача и вообще следит за своим здоровьем. Кроме того, помимо физиологических симптомов, он отмечал «смутное беспокойство». Именно поэтому он и решил обратиться ко мне. В целом его состояние укладывалось в картину вегетативного криза, того, что еще называют «алекситимической панической атакой», или «паникой без паники», когда в структуре панической атаки преобладает соматическая симптоматика, в то время, как эмоциональный компонент не выражен или отсутствует вовсе. Раньше при подобного рода симптомах использовался диагноз ВСД (вегето-сосудистая дистония), сейчас он используется все реже. Никаких предположений относительно причин этого беспокойства у него не было, однако в ответ на этот вопрос он рассказал, что описанное состояние развилось, когда он был дома один, поскольку жена с детьми уехали на несколько дней к свекрови.
Когда я попросил подробнее рассказать о жене и их отношениях, он неохотно и в несколько пренебрежительной манере сообщил, что она сидит дома с детьми, но и с домашними обязанностями не очень хорошо справляется. Жена значительно младше его и, поскольку не работает, полностью зависит от него. О сексуальных отношениях он говорить не захотел, сказав, что там все в порядке. У него вообще все было «в порядке»: он хорошо зарабатывал, отношения в семье отличные, уже старые родители, с которыми тоже все замечательно.
Его рассказ о себе был даже несколько героический – он многого добился, уехав из родной деревни, но все его достижения шли как-то наперекор судьбе: без помощи, без поддержки, которых он никогда не просил и которых ему никто никогда не предлагал. Будучи старшим ребенком, «рос как трава», т.к. родители были заняты младшими детьми. Однако именно он сейчас больше всех помогает родителям.
У него второй брак. Первый развод он пережил очень легко, помогает детям от первого брака, и был бы рад развестись снова со своей второй женой, но необходимо заботиться о несамостоятельной жене и детях.
Весь его рассказ о себе и собственной жизни был как будто историей его свободы и независимости. Как будто снова и снова подчеркивалось, как он никогда и ни в ком не нуждался. Я же думал о его сильной потребности в близких и теплых отношениях, потребности, которая была глубоко фрустрирована с самого раннего детства, что и заставило моего пациента возводить вокруг себя стену защитной гипертрофированной независимости. Не осознавая собственной привязанности к людям вокруг (к родителям, женам, детям, друзьям), он все же очень нуждался в них и выстраивал отношения так, чтобы эти люди нуждались в нем и были ему обязаны, он как бы привязывал их к себе, что было весьма разрушительно для отношений.
Время первой встречи заканчивалось, и я сообщил ему об этом. Он предложил продолжить, если это приемлемо, и что он готов оплатить мое время. Я сказал, что это невозможно, т.к. следующий час занят, и я должен принять другого пациента, но предложил продолжить в следующий раз. Он ответил, что готов придти, если я считаю это необходимым. Думаю, ему было трудно, м.б. невозможно, даже подумать о том, что это он нуждается в помощи. Я не стал делать каких-либо комментариев на этот счет, однако мне вовсе не хотелось подыгрывать его привычному сценарию отношений. Поэтому я сказал, что мы можем встретиться еще один-два раза, чтобы я мог больше понять, что происходит с ним, а он в свою очередь определился, хочет ли он продолжить психотерапию со мной. Мы договорились о времени.
На следующую встречу он не пришел, а позвонил по телефону, сказать, что не будет ходить, т.к. чувствует себя гораздо лучше, что вернулись жена и дети, и поэтому он вынужден заниматься их делами.
Заключение
Возможность выбора – одна из самых необходимых, для развития человека, но, она же, и одна из самых пугающих. Хорошо, когда есть разные возможности, в том числе, избавления от тревоги. Однако, выбор, основанный не на внутренней потребности, а на внешне привлекательных условиях – скорее отсутствие выбора и следование маркетинговым предложениям. Психоаналитическое лечение панических атак – не хорошо и не плохо. Это то, что во многих случаях может произвести ценные внутренние изменения и обогатить жизнь.
Автор статьи: Зубарев Андрей Сергеевич
Поделитесь ссылкой со своими друзьями:
